Síndromes Miastênicas Congênitas ou Miastenias Congênitas: o que você não pode deixar de saber para a suspeita diagnóstica
Você já ouviu falar nas doenças da junção neuromuscular que possuem origem genética? Nem todas as doenças que acometem a junção neuromuscular possuem causas imunomediadas (autoimunes)
DOENÇAS NEUROMUSCULARESNEUROGENÉTICADOENÇAS RARAS
Dr. Wladimir Bocca Vieira de Rezende Pinto
8/18/20265 min ler
As doenças da junção neuromuscular representam um grupo amplo e cada vez mais reconhecido de doenças neuromusculares na prática clínica. A principal representante indubitavelmente é a Miastenia Gravis Adquirida Autoimune, dada sua maior prevalência e incidência em relação às demais componentes deste grupo. Também fazem parte a Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton (LEMS), o botulismo e as neurotoxicidades secundárias aos organofosforados. Há, contudo, um grupo ainda mais importante, representativo dos novos conhecimentos adquiridos principalmente nas duas últimas décadas, que é constituído pelas Miastenias Congênitas (ou Síndromes Miastênicas Congênitas).
As Miastenias Congênitas representam um grupo complexo, heterogêneo e em expansão de doenças neuromusculares geneticamente determinadas que originam comprometimento da junção neuromuscular. Em sua maioria, decorrem de disfunções relacionadas a mecanismos fisiopatológicos predominantemente envolvidos com a região da junção neuromuscular, ocorrendo, contudo, alguns subtipos genéticos mais complexos que podem ocasionar comprometimento multissistêmico e inclusive comprometimento neurológico central, revelando a complexidade fenotípica e diagnóstica relacionada a esse grupo de doenças.
Apesar de na maioria dos cenários clínicos poder originar sintomas e sinais típicos na infância, predominantemente no lactente e no pré-escolar, mas eventualmente inclusive no neonato ou durante a própria gestação, o envolvimento neuromuscular e sistêmico pode se manifestar em qualquer faixa etária, inclusive na idade adulta ou no próprio idoso. O termo “congênito” comumente ocasiona a falsa sensação deste ser um grupo de condições exclusivamente vistos no recém-nascido, o que não é de fato uma verdade.
Diferentes cenários clínicos podem ser indicativos da possibilidade diagnóstica de Miastenia Congênita e os mesmos devem ser cuidadosamente considerados e investigados diante da possibilidade de se tratar de formas genéticas potencialmente tratáveis. O mais emblemático destes contextos na prática clínica é o de apresentações clínicas de Miastenia Gravis autoimune duplo-soronegativa, mais comumente negativas na avaliação de anticorpos anti-receptor de acetilcolina e anti-MuSK. O cenário de impossibilidade de isolamento da base etiopatogênica imunológica ligada à uma doença da junção neuromuscular torna necessário o cuidado da avaliação de possível contexto geneticamente determinado, apesar de serem bem reconhecidos os cenários soronegativos especialmente em formas oculares puras. Outro padrão que deve remeter à possibilidade de miastenia congênita é o de suspeitas de Miastenia Gravis adquirida autoimune forma generalizada cursando com crises miastênicas recorrentes e recidivantes, refratária ao tratamento medicamentoso ambulatorial convencional, e podendo apresentar atipias na apresentação da crise miastênica como evolução com curta duração dos sintomas motores ou da disfunção ventilatória ou início relativamente abrupto/hiperagudo dos sintomas ventilatórios.
Outro cenário relativamente frequente é o de histórico familiar evidenciando casos suspeitos de miastenia gravis ou de disfunção da junção neuromuscular ou de outras condições clínicas neuromusculares associadas a sinais e sintomas, como disfunção bulbar, ptose palpebral, oftalmoparesia e eventualmente interpretados como miopatias mitocondriais (oftalmoparesia externa crônica progressiva) ou miopatias congênitas (centronucleares, nemalínica). Deste mesmo modo, não é infrequente também que casos de Miastenia Congênita possam apresentar alterações em estudos histopatológicos musculares realizados anteriormente pelos pacientes e que ocasionaram o diagnóstico ou suspeitas de grupos de miopatias, como miopatias congênitas, miopatias miofibrilares e miopatias mitocondriais, por revelarem achados interpretados em princípio como mais definidores de diagnósticos do que de fato são. Estes são cenários que revelam quão fundamental é a realização da investigação etiológica genética para a definição diagnóstica de casos suspeitos de Miastenia Congênita.
Há também fenótipos clínicos sindrômicos altamente específicos e sugestivos de Miastenia Congênita, como as apresentações clínicas de síndrome de apneia recorrente, da síndrome de Pierson e da síndrome de Escobar. Alguns fenótipos clínicos podem ser aparentemente interpretados como pouco específicos para a suspeição, mas podem ser muito indicativos desde que bem avaliados, como ocorre na artrogripose multiplex congênita, nos casos de ptose palpebral com fatigabilidade e sem oftalmoparesia e nas apresentações de oftalmoparesia refratária ao tratamento clínico convencional. É raro que a Miastenia Congênita seja nestes casos considerada um diagnóstico diferencial pela maioria dos neurologistas no início da investigação diagnóstica, contudo a possibilidade de introdução terapêutica modificadora de doença deve certamente estimular a inclusão deste grupo de doenças na rota de investigação diagnóstica.
É importante destacar que há peculiaridades inerentes a cada contexto clínico-genético, podendo em alguns subtipos existirem fenótipos muito específicos e altamente sugestivos, assim como em outros casos há fenótipos altamente inespecíficos, relacionados a importante expressividade variável (inclusive intrafamiliar) e também relacionados a apresentações clínicas variante-dependentes, ou seja, em que algumas variantes genéticas podem ocasionar apresentações clínicas mais típicas, graves e precoces, enquanto outras podem se associar a apresentações mais leves, atípicas e tardias (inclusive com início dos sintomas no idoso).
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