Diagnóstico em Neurologia e Doenças Raras: por que é algo tão complexo?
Neste artigo, são discutidos os principais aspectos atuais relacionados às definições sobre as Doenças Raras e sobre o impacto das mesmas e a relação com a ocorrência de sintomas neurológicos e neuromusculares, em especial das doenças com base etiológica genética. São debatidos elementos que ressaltam as principais dificuldades existentes na construção diagnóstica dentro da Neurologia.
NEUROGENÉTICADOENÇAS RARAS
Dr. Wladimir Bocca Vieira de Rezende Pinto
5/11/20266 min ler
Não é infrequente para pacientes, familiares e cuidadores enfrentarem um difícil cenário durante a procura por um diagnóstico na área de Neurologia que é a complexidade na definição de um diagnóstico específico que seja capaz de justificar o conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Isso pode ocorrer tanto em contextos clínicos com ampla investigação diagnóstica evidenciando uma série de achados muitas vezes inespecíficos ou inconclusivos, assim como em casos em que os exames subsidiários realizados não evidenciam alterações laboratoriais significativas ou se mostram dentro da normalidade. Em muitos casos, isso leva a um processo natural de lamentação e de desânimo frente à falta de definição diagnóstica, assim como à procura de novos atendimentos por mais profissionais, persistindo o complexo mecanismo de odisseia diagnóstica. Impressiona muitas vezes ainda nestes casos o fato de diante de um número muito amplo de exames realizados pouca avaliações neurológicas especializadas e exames clínicos terem sido realizados, com marcado enfoque destinado exclusivamente aos exames laboratoriais, sendo que em alguns casos detalhes obtidos a partir do exame neurológico ou neuromuscular ou da própria anamnese na consulta permitiriam um melhor delineamento diagnóstico. Em outros cenários, o elemento diagnóstico-chave já foi obtido em exames complementares, mas eventualmente não valorizado ou não adequadamente interpretado frente ao grande número de exames de investigação previamente realizados. Contudo, há os cenários em que a doença neurológica de difícil definição se relaciona à apresentação de uma doença rara.
As dificuldades relacionadas ao diagnóstico das Doenças Raras e à compreensão de aspectos epidemiológicos se relaciona à falta de consenso ou de definição quanto ao que caracteriza uma doença como rara. No Brasil, segue-se o conceito proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) considerando a ocorrência na doença rara especificamente de até 65 casos para cada 100.000 habitantes (ou 1 caso para cada 1538 habitantes). Em outras localidades, consideram-se outros parâmetros para definição. Nos Estados Unidos da América, derivado a partir da proposição do Orphan Drug Act (1983) e do Rare Diseases Act (2002), considera-se o cenário de uma condição clínica adquirida ou hereditária que acometa menos de 200.000 habitantes no país (ou, na prática, 1 caso para cada 1630 habitantes). Na União Europeia, a partir do EC-PH 141/2000, estabeleceu-se o contexto de até 50 casos da doença a cada 100.000 habitantes (ou, na prática, 1 caso a cada 2.000 habitantes). Apesar da proximidade relativa dos números mostrados, a falta de uniformidade origina dificuldade em diversos aspectos relacionados a cada uma das condições clínicas isoladamente. Acredita-se, assim, que mais de 350 milhões de pessoas globalmente apresentem algum tipo de Doença Rara, sendo que no Brasil mais de 13 milhões de pessoas e nos Estados Unidos da América mais de 25 a 30 milhões apresentem alguma forma de Doença Rara. Há ainda quem fale especificamente em doenças ultra-raras e hiper-raras. Segundo a Resolução 563 de 10 de novembro de 2017, do Ministério da Saúde do Brasil, doenças ultra-raras seriam aquelas originando até 1 caso novo para cada 50.000 habitantes. Para alguns autores, há como se falar ainda em doenças hiper-raras, considerando menos de 1 caso para cada 100 milhões de habitantes.
Vale destacar que ao se falar em Doença Rara não se está falando necessariamente em uma doença neurológica e nem sempre de uma doença de origem genética, não são aspectos sinônimos, apesar de frequentemente os cenários Doenças Raras, Neurologia e Genética se cruzarem na prática clínica. Fala-se no contexto relativo à origem das Doenças Raras na Política Nacional de Atenção Integral à Pessoa com Doença Rara (PNAIPDR), em dois eixos principais de doenças raras: as condições de origem genética correspondendo a 75-80% de todos os casos, destacando-se as diferentes anomalias congênitas (independente da idade de início), deficiência intelectual, e as Doenças Metabólicas Hereditárias secundárias a Erros Inatos do Metabolismo; e as de origem não-genética correspondendo aos demais 20-25% dos casos, incluindo doenças inflamatórias imunomediadas, doenças infecciosas e outras condições adquiridas. Em linhas gerais, as doenças neurológicas e neuromusculares correspondem a cerca de 45% do total do grupo Doenças Raras, enquanto doenças oftálmicas em torno de 7%, doenças do desenvolvimento 12%, cromossomopatias 6%, doenças metabólicas hereditárias 6%, doenças imunomediadas 7%, doenças infecciosas 7%, neoplasias 7%, e uma menor proporção para outros grupos etiológicos. Acredita-se que existam mais de 6000 doenças raras, sendo que alguns autores consideram a possibilidade de mais de 8.000 doenças raras diferentes e, considerando-se bases imunológicas e genéticas específicas, o expressivo número de mais de 10.000 condições clínicas raras distintas. Tão amplo e expressivo é o número de condições clínicas distintas que o intervalo para o diagnóstico fica em torno de 6,3 anos (variando de 5 a 30 anos) com a demanda em média de mais de 16 médicos envolvidos nos atendimentos até o diagnóstico, segundo o Everylife Foundation Report.
De uma forma geral, mais de dois terços das doenças raras (em torno de 75%) se apresentam inicialmente na faixa etária pediátrica e 90% das formas da infância originam comprometimento neurológico associado de forma significativa, sendo que 80% das doenças raras de origem genética se relacionam a padrão de herança autossômico recessivo. Tão importante é o aspecto diagnóstico deste grupo de doenças que as condições raras de início pediátrico ocasionam óbito antes dos 5 anos de idade. Considera-se que 90 a 95% de todas as doenças raras não apresentem terapêutica medicamentosa específica disponível, o que reflete, por outro lado, que em um número significativo delas existam abordagens terapêuticas específicas, incluindo modificações dietéticas, introdução de vitaminas ou de co-fatores, uso de suplementos nutricionais, terapias de reposição enzimática, chaperonas terapêuticas, terapias baseadas em mecanismos genéticos específicos (como silenciadores gênicos e terapias gênicas), transplantes de órgãos (medula óssea, hepático, renal, cardíaco), anticorpos monoclonais, dentre outras abordagens.
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